* N° de DNI:

* Apellido Paterno:

* Apellido Materno:

* Nombres:

* Fecha de Nacimiento:

* Lugar de Nacimiento:

* Dirección completa:

Telefono Fijo:

* Telefono Celular:

* Correo electronico:

* Idioma(s):

Código modular de la I.E.:

* Nombre de la I.E.:

* Distrito de la I.E.:

Telefono de la I.E.:

Dirección completa de la I.E.:

* UGEL:

* Tipo de I.E.:

* Situación laboral:

* Tiempo de servicios:

* Especialidad:

* Cargo que desempeña en la I.E.:

* Ciclo:

* Grado/Edad:

* Nivel Educativo:

Área(s) curriculares a cargo (Secundaria):